安全措施不完善，在关闭装置柜门中振动导致刀闸误合闸，造成带地刀合刀闸的恶性设备事故案例分享

安全措施不完善，在关闭装置柜门中振动导致刀闸误合闸，造成带地刀合刀闸的恶性设备事故案例分享

01月26日，水电厂在进行线路开关保护装置清扫、检查工作，由于安全措施不完善，在关闭装置柜门中振动导致刀闸误合闸，造成带地刀合刀闸的恶性设备事故。

【事故经过】

01月26日，保护班趁500kV线路高抗接入、线路停电的机会，对开关进行合闸压力闭锁、跳闸压力闭锁回路检查、试验。试验工作结束，工作负责人滕某某将柜上的控制电源小开关投入，恢复试验工作所做的安全措施后，关上盘柜内门。在关闭柜门过程中，中控室返回屏有相应开关跳闸，指示转绿灯；隔离刀闸带地刀误合闸，指示转红灯。监控系统有母线母差保护动作信号，母线保护动作。事故发生后，运行人员立即到现场检查，隔离刀闸三相在合闸位置，现地柜上没有其他异常信号。公司立即组织专业人员对有关信号、计算机监控系统的记录进行了分析，并对可能发生的问题进行了检查试验（对隔离刀闸控制回路进行检查），结合设备资料，对照该刀闸自投入控制电源到动作合闸时间进行核查, 打开隔离刀闸端盖检查，发现A、B相刀闸一次触头烧蚀，均压罩部分损伤，气室内有残留物。

【事故原因】

1. 因装置刀闸操作电源与控制电源合一，并由柜内小开关控制，运行人员在进行XX出线转入检修状态的操作中，隔离刀闸断开后没有将其操作电机动力电源按规定断开，使刀闸操作电机存在误启动的可能，是造成此次事故的直接原因。

2. 瑞士ABB公司在刀闸控制设计上考虑不周，刀闸的操作电机主回路没有串入地刀和断路器的辅助接点作为闭锁条件，合闸回路所有闭锁条件没有闭锁自保持继电器，使刀闸操作电机在自保持继电器常开接点因故障闭合时误启动成为可能，是造成此次事故的直接原因。

3. 隔离刀闸自保持继电器接点松动幅度过大，在外力作用下常开接点误闭合，启动了隔离刀闸操作机构而引起刀闸误合闸，是造成此次事故的直接原因。

4. 各级生产管理人员及现场人员的安全风险防控意识和风险辨识能力不强，思想麻痹，运行、检修维护的设备运行方式管理界面划分不合理(运行人员只负责开关柜二次电源的总电源，而涉及到开关、刀闸操作动力电源的每个盘柜二次电源的投、切由检修人员负责)，从而导致了运行人员对线路检修安全措施把关时所需切断刀闸操作电源的忽略，是造成此次事故的间接原因。

5. 技术管理工作粗放，在多年的生产运行维护中，过分依赖ABB公司技术服务，技术人员对开关、刀闸的控制系统没有真正研究透彻，未能掌握其控制流程，致使设计上存在的隐患未能及时发现。运行、检修规程对500kV断路器进行有关试验的要求没有明确规定，对试验的指导性和针对性不强，是造成此次事故的间接原因。

6. 领导责任不落实，各级管理和安监人员现场监督检查工作不够细致，2008、2009年开展的隐患排查不彻底，未能发现刀闸控制回路和设备布置方式上存在的隐患，没有发现设备管理界面划分存在的漏洞，没有发现操作票、工作票存在的问题，是造成此次事故的间接原因。

7. 盘柜元器件布置不合理，该现地控制柜设计布置为双层结构，所有继电器安装在一个活动的内门上，运行规程和检修规程均未对开关门操作要求轻开轻关，增加了误动的机率，是造成此次事故的间接原因。

8. 出线系统现地控制装置是1993年开始投入使用，虽在2003年底对柜内继电器进行了更换，但其他控制设备没有更换(包括闭锁继电器板等），加上因机组调峰任务较重且较为频繁，机组转轮因设计和制造的先天不足，厂房共振现象经常发生，加速了继电器老化，使继电器接点在振动力作用下闭合成为可能，是造成此次事故的间接原因。

【防范措施】

1. 严格执行《电业安全工作规程》、集团公司《电气倒闸操作票规范》和防误操作管理制度。必须严格执行刀闸操作后除断开二次控制电源外，还必须断开操作机构动力电源的规定。

2. 加强运行方式管理，所有设备、系统运行状态的改变，必须由运行人员负责。

3. 加强对运行规程、检修规程和试验规程的管理，强化运行人员对运行方式的认知和管理。电气二次的相关试验工作，必须明确试验方法、步骤，运行方式，认真开展危险点分析。

4. 在深入掌握控制回路原理的基础上，组织开展二次回路的隐患排查，根据排查情况组织落实整改。

5. 开关在检修状态时，必须将其两侧隔离开关、接地刀闸的操作电机直流电源空气开关断开，并做好相关标识，防止误投该电源开关；对操作电机直流电源空气开关在送电前必须检查确认相应的断路器处于分闸位置。

6. 完善开关设备二次部分的运行规程，对隔离刀闸、接地刀闸的操作直流电机电源做出明确的规定，规定隔离刀闸、接地刀闸的操作直流电机电源停、送电操作只能由运行人员执行，每次操作做好记录备查。

7. 加强运行人员、继电保护人员的技术培训力度，提高对设备控制回路的熟悉程度，防止出现“三误”行为，提高防范风险意识，确保设备安全运行。

8. 对系统现地柜技术改造进行论证，咨询厂家及专业机构，制定可行性改造方案，报请上级单位审批，批准后进行技术改造，确保系统安全稳定运行。